ประวัติศาสตร์การค้นพบของมนุษยชาติ.. มักจะเป็นอะไรที่ไม่ใช่ “เส้นตรง” หากแต่จะมีความยอกย้อน ขัดแย้งกันในตัวเอง ..สิ่งที่ดูเหมือนปลอดภัย กลับเป็นสิ่งที่อันตราย ..และสิ่งที่เห็นชัดๆในเวลาต่อมาว่าเป็นมหันตภัย กลับเคยรับรู้ปรากฏในรูปของสิ่งที่เป็นคุณอนันต์ … สิ่งที่เคยยอมรับกันมานานว่าใช่ ว่าเป็นสัจจะนิรันดร์ กลับถูกยอมรับหลังกาลเวลาผ่านไป ว่าเป็นเรื่องโกหกทั้งเพ ส่วนสิ่งที่ดูไม่น่าเชื่อ คลับคล้ายเหมือนนิทานหลอกเด็ก กลับต้องยอมรับกลายเป็นกฏพื้นฐานของสรรพสิ่ง 

ดังนั้น…แล้วอะไรเล่าคือ สิ่งที่จะบอกว่า ข้อสมมุติฐานประการไหนจริง ประการไหนเท็จ อย่างไหนเป็นเรื่องที่เข้าใจผิด อย่างไหนคือเรื่องที่หลงงมงายมานาน…

แม้คำตอบต่อคำถามนี้ เห็นชัดเจนอยู่ในตัว… ว่าสิ่งที่จะพิสูจน์ได้ว่าของแท้หรือเปล่า ก็คือ หลักฐานจากการทดลอง ผลปรากฏที่พิสูจน์ได้จริง จากการทดลอง หรือจากการสังเกตการณ์ ..และที่แน่นอนคือ เมื่อเวลาผ่านไป ความจริงที่แท้ ก็จะปรากฏ… ไม่สิ ต้องบอกว่าความจริงที่แท้นั่น ปรากฏอยู่ตลอดเวลาแล้ว แต่ “อคติ” ของคนเราต่างหาก ที่ทำให้เรามองไม่เห็นความจริง

เราอาจจะคิดว่า “ความจริง” หรือ “สัจจะ” นั้น เราสามารถเข้าถึงแก่นของมันได้ โดยอาศัยการคิดวิเคราะห์ และวิจารณญาณ … แต่… ประวัติศาสตร์ที่ผ่านมา ทำให้ผมได้เรียนรู้ว่า มนุษย์เรา โดนตรรกะของเราเอง ทำให้เราไขว้เขวไปจากความเป็นจริง 

สรุปง่ายๆว่า … สิ่งที่เราเห็น สิ่งที่เราคิดวิเคราะห์ สิ่งที่เราใช้ตรรกะ แล้วเรารู้สึกว่ามันสมเหตุสมผล ..มันไม่จำเป็นต้องสอดคล้องกับความเป็นจริงเลย … แล้วถ้าขนาดสิ่งที่เราใช้ความคิดวิเคราะห์แล้ว ยังมีความคลาดเคลื่อนไปจากความเป็นจริง ดังนั้น สิ่งใดที่เราเชื่อโดยไม่ต้องคิด คือฟังมาแล้วเชื่อเพราะเห็นคนอื่นเชื่อกันอย่างนี้ เราเลยเชื่อตาม… ดังนี้แล้ว ก็เท่ากับว่า เราก็อยู่ในโลกแห่งมายาคติ นั่นเอง

กลับมาเข้าเรื่อง ประวัติศาสตร์ความดันโลหิตสูงกัน… แม้จะนอกเรื่องไปนาน แต่มันคือแก่นจริงของเรื่อง.. “ความเชื่อ กับความจริง ห่างกันแค่เส้นบางๆคั่น”

การแพทย์เราสามารถวัดความดันโลหิตเป็นค่าตัวเลขที่ชัดเจนมาร่วม 100 ปีแล้ว ซึ่งก็ยังคงเป็นวิธีมาตรฐานอ้างอิงมาจวบจนปัจจุบัน โดยก่อนหน้าที่จะมีการวัดความดันเป็นตัวเลขตัวบน-ล่างชัดเจนนั้น ภาวะความดันโลหิตสูงใช้การตรวจคลำชีพจร แบบที่เราเห็นในหนังจีน แล้วบอกว่า ชีพจรกระด้าง หรือเปล่าเท่านั้น

แต่กระนั้นก็ตาม แม้จะรู้ค่าความดันออกมาเป็นตัวเลขชัดเจน รู้ว่าความดันที่วัดได้ มีระดับสูงกว่าปกติมากก็ตาม แต่กว่าที่วงการแพทย์ จะยอมรับอย่างจริงจังว่า ความดันโลหิตสูง…เป็น “โรคาพยาธิ” ที่ต้องรักษา คือต้องทำการลดระดับความดันลงมา เพื่อไม่ให้เกิดผลกระทบต่ออวัยวะสำคัญต่างๆ ก็กินเวลาร่วม 70 ปี หลังจากนั้น …โดยในช่วงครึ่งแรกของคริสตศัตวรรษที่ 20 นั้น (1900 – 1950) การแพทย์สมัยนั้น ยอมรับกันโดยทั่วไปว่า ความดันที่สูงมากขึ้นตามอายุนั้น ก็เพราะหลอดเลือดแดง มีการตีบตัน เหมือนท่อน้ำที่มีเศษตะกอนไปอุดตัน และก็เป็นเหตุจำเป็นในตัวมันเอง ที่ร่างกายจะต้องมีการปรับตัว โดยการเพิ่มความดันเลือดให้สูงขึ้น เพื่อส่งเลือดไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆ ผ่านเส้นเลือดที่ตีบแคบกว่าเดิมได้

กล่าวคือ ..วงการแพทย์ในขณะนั้น ยอมรับกันโดยทั่วไปว่า ความดันโลหิตสูง เป็น “สิ่งจำเป็น” เพราะถ้าแรงดันเลือดต่ำลงมาเหมือนคนหนุ่มสาว จะทำให้เลือดไหลเวียนไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆได้น้อยลง … แรงดันเลือดต้องสูงเข้าไว้ …

และนี่คือ ที่มาของคำว่า Essential Hypertension, ซึ่งมีความหมายออกไปทางว่า ความดันที่สูงเป็นสิ่งที่จำเป็น ต้องมี …และไม่อันตรายอะไร… ซึ่งในตำราแพทย์หลายเล่มก็ยังใช้คำว่า benign essential hypertension เสียด้วยซ้ำ

ในวงการแพทย์ก็มีปรมาจารย์แพทย์หลายท่าน ที่ออกมาให้ความเห็นเป็นทางการ เกี่ยวกับภาวะความดันโลหิตสูง โดยเฉพาะท่านปรมาจารย์ Paul Dudley White ซึ่งถือว่าเป็นบิดาของหทัยวิทยาของสหรัฐอเมริกาเลยทีเดียว ..ท่านเป็นอาจารย์แพทย์ที่เป็นแบบอย่างที่ดีงามในหลายๆด้าน พูดได้เต็มปากว่าเป็นสุดยอดบรมครูท่านหนึ่งเลยทีเดียว เป็นผู้บุกเบิกวิชาอายุรศาสตร์หัวใจ หรือหทัยวิทยาคนแรกๆของโลกเลยก็ว่าได้ …แต่เมื่อปี 1937 นั้น …ท่านได้เคยพร่ำสอนว่า 

ความดันโลหิตสูงอาจจะเป็นกลไกปรับตัวที่สำคัญ (ของระบบไหลเวียนเลือดในร่างกาย) ซึ่งเราไม่ควรจะไปยุ่มย่ามกับภาวะนี้ แม้ว่าเราจะรู้ทั้งรู้ว่า เราสามารถทำการควบคุมความดันโลหิต (ให้ต่ำลงมาได้)

Hypertension may be an important compensatory mechanism which should not be tampered with, even were it certain that we could control it.

— Paul Dudley White, 1937

อย่างไรก็ตาม คนที่มี “ภาวะความดันโลหิตสูง” นั้น โดยมากจะไม่มีอาการใดปรากฏ ในขณะนั้นเลย แพทย์ส่วนมากในขณะนั้น จึงเห็นว่า ถ้าหากไม่มีอาการอะไร ..เราควรจะ “Do No Harm” คือหมายถึง ไม่ต้องไปทำอะไรกับมัน เพราะถ้าไปลดความดันอะไรแล้ว อาจจะเกิดผลเสียมากกว่าผลดี …หลัก “First Do No Harm” (Latin: Primum non nocere) นี้ เป็นหลักการทางการแพทย์ที่ยึดมั่นกันมานานหลายพันปี …บุรุษที่ประกาศหลักการนี้ มักจะอ้างกันว่า คือ Hippocrates นักปราชญ์ชาวกรีกโบราณ …

กระนั้นก็ตาม ภาคส่วนที่ต้องข้องเกี่ยวกับสถิติการเสียชีวิต และมีส่วนได้ส่วนเสียกับการเสียชีวิต ก็คือ บริษัทประกันชีวิต ซึ่งได้เริ่มมีการเก็บข้อมูลสถิติความดันเลือด ตั้งแต่ปี 1906 (ปีเดียวหลังการค้นพบวิธีการวัดความดันเลือด ของ KorotKoff) ซึ่งใช้อุปกรณ์วัดความดันในรูปแบบเดียวกับแบบมาตรฐานในปัจจุบัน (แบบที่ใช้มือบีบลูกยางและดูแรงดันของระดับปรอทในแท่งแก้ว – Mercury Sphygmomanometer) จนกระทั่งในปี 1911 บริษัทประกัน Northwestern Mutual Life Insurance ได้ระบุมาชัดๆเลยว่า ลูกค้าทุกรายที่จะมาทำประกันชีวิตกับบริษัท ต้องมีการวัดความดันโลหิตแบบที่ว่ามานี้เสมอ..

อันที่จริง ก็กล่าวได้ว่า หลักฐานที่บ่งชี้ว่า ถ้าใครความดันสูงกว่าค่าเฉลี่ยของคนทั่วไป จะตายเร็วกว่าปกตินั้น ปรากฏอยู่ในงานวิจัยเก็บข้อมูลหลายแสนคน ของสมาคมประกันภัยของสหรัฐอเมริกามานานแล้ว ตั้งแต่ช่วงปี 1925 (มาจนถึงปี 1979) คือพูดง่ายๆว่า สมัยนั้น ถ้าใครความดันสูง ก็ต้องจ่ายเบี้ยแพงขึ้นกว่าธรรมดา หรือไม่ก็ถ้าสูงมากๆ บริษัทอาจจะไม่เปิดกรมธรรม์ให้เลยก็ได้

แต่มาถึงจุดนี้ หลายคนอาจจะสงสัยว่า แล้วทำไมกว่าจะยอมรับกันทั่วไปว่า ความดันโลหิตสูง เป็น “โรค” ที่ต้องรักษาจริงจังนั้น ต้องรอคอนเฟิรม ถึงปี 1980 เลยทีเดียว 

เหตุผลก็เพราะว่า … เขามีคำอธิบายว่า …ความดันเลือดที่สูงขึ้นนั้น เป็นผลที่เกิดจาก เหตุคือ เส้นเลือดอุดตันแต่แรก… ถ้าเส้นเลือดตีบ แล้วยังไปลดความดันอีก จะไปกันใหญ่.. ส่วนเหตุที่คนที่มีความดันสูง เสียชีวิตเร็วกว่าคนอื่น ก็เพราะเขามีหลอดเลือดแดงตีบก่อนคนอื่น เลยเป็นเหตุให้อายุไม่ยืน ..แต่ถ้าไปลดความดันลงมา อาจจะตายเร็วขึ้นได้นะ… 

คำอธิบายข้างต้นนี้ …ดูเหมือน สมเหตุสมผลในเชิงตรรกะ ..และคนที่สนับสนุนแนวคิดนี้ ก็มีมากมายหลายคน รวมทั้งระดับปรมาจารย์ที่ร่วมก่อตั้ง American Heart Association อย่างท่านอาจารย์ Dr. White ด้วย (ท่านอาจารย์หมอ White ท่านยอมรับว่าความดันสูงเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อโรคหัวใจ ในเวลาต่อมา ราวปี 1950) แต่ทว่า… ความเป็นจริงคือ มันตรงกันข้ามเลย… เพราะวิทยาการปัจจุบันยืนยันชัดเจนว่า ความดันสูงเรื้อรังนานๆต่างหาก ที่ทำให้หลอดเลือดแดงมีปัญหาอุดตันตีบแคบ ..กลับตาลปัตรเลย

ในบทความที่ตีพิมพ์ในปี 1939 ของสมาคมประกันชีวิตของอเมริกา ได้ชี้ให้เห็นอย่างแจ่มแจ้งว่า ความดันเลือดสูงเท่าไหร่ ยิ่งมีผลต่ออัตราตายมากเท่านั้น …แต่ก็..ไม่เกิดผลกระเพื่อมอะไรต่อวงการแพทย์ … พอมาปี 1959 ก็มีการศึกษา Build and Blood Pressure Studies ในคนหลายแสนคนอีก ผลก็ออกมายืนยันการศึกษาเดิม 

และจนกระทั่งมาถึงปี 1979 ที่สมาคมประกันฯต้องออกมาบอกว่า คนที่มีความดันตัวบนในช่วง 140 – 159 มม.ปรอท และความดันตัวล่าง 90-94 มม.ปรอท นั้น จะมีอัตราตายจากโรคหลอดเลือดหัวใจ และเส้นเลือดสมองแตก มากกว่าคนที่ความดันปกติถึงครึ่งต่อครึ่ง (สมัยนั้น เริ่มมีคำนิยามความดันโลหิตสูงแล้ว ว่าต้องมากกว่า 160/95 มม.ปรอท)

วงการแพทย์ต้องรอนานขนาด 70 ปี นับแต่เริ่มมีหนทางวัดความดันได้ชัดเจน ถึงค่อยขยับมาบอกว่า ความดันโลหิตสูง ต้องรักษา ทั้งๆที่ก็มีหลักฐานจากข้อมูลสถิติที่เก็บมาก่อนหน้านี้ จากวงการประกันชีวิตแล้ว.. … คำตอบ… คือ สมัยนั้น ยังไม่มีวิธีการรักษา หรือลดความดันเลือดลง ได้อย่างปลอดภัยพอ ..ไม่มียากินลดความดันเหมือนในสมัยนี้ ..สมัยนั้น ถ้าใครความดันสูงมากๆ จนทำให้เกิดอาการน้ำท่วมปอด หัวใจล้มเหลว ก็ต้องทำใจล่ะ… เพราะการรักษาที่มีอยู่มันออกแนวโหด… ก็ขนาดน้ำท่วมปอด หัวใจวาย …สมัยนั้นให้ใช้สารปรอท ฉีดเข้าร่างกายเป็นยาขับปัสสาวะน่ะครับ

จะว่าไปแล้ว ในช่วงปี 1940 – 1950 นั้น ถ้าหากมีการค้นพบวิธีการลดความดันโลหิตแบบไม่อันตราย และได้ผลดีแล้วนั้น …บุคคลสำคัญของโลกในช่วงเวลานั้น อาจจะไม่เสียชีวิตด้วยวัยแค่หกสิบต้นๆ ก็เป็นได้

บุคคลท่านนั้น คือ ประธานาธิบดีสหรัฐ คนเดียวในประวัติศาสตร์ ที่อยู่ในตำแหน่งสามสมัย และมาเสียชีวิตในช่วงที่กำลังเป็นแคนดิเดตสมัยที่สี่ ท่านเสียชีวิตในช่วงเวลาที่สงครามโลกครั้งที่สอง เพิ่งจะสงบลงพอดี… 

บุคคลท่านนี้ คือ ท่านประธานาธิบดี Franklin Delano Roosevelt ที่เรียกย่อๆว่า FDR ..โดยประวัติความดันสูงของท่าน ถือได้ว่าเป็น natural history ของโรคความดันสูงเลยทีเดียว หมายถึงถ้าเราปล่อยความดันโลหิตให้สูงโดยไม่ได้รักษาอะไรเลย มันก็จะดำเนินไปตามวิถีของโรค

ประวัติความดันสูงเป็นดังนี้ ความดันโลหิตในปี 1937 วัดได้ 162/98 มม.ปรอท.. แน่นอนว่า สมัยนั้น หมอบอกไม่ต้องทำอะไร ..ต่อมาปี 1940 -1941 ความดันเฉลี่ยประมาณ 188/105… พอมาในช่วงปี 1943 – 1944 ช่วงที่กำลังเข้าด้ายเข้าเข็มกับอดอฟท์ ฮิตเลอร์ ในสงครามโลกครั้งที่สองนั้นพอดี โดยที่ วันที่ 6 มิ.ย. 1944 เป็นวันยกพลขึ้นบกของฝ่ายสัมพันธมิตร นำโดย ผบ.สูงสุด พลเอก Dwight D. Eisenhower – ท่าน FDR คงเครียดจัด เลยเกิดอาการหัวใจวาย น้ำท่วมปอด นอนราบไม่ได้ หมดแรง ทำอะไรก็เหนื่อยไปหมด..วัดความดันตอนนั้นได้ 180/ 110 ถึง 230/140 มม.ปรอท .ท่านประธานาธิบดี ได้รับการรักษาแค่ทานอาหารจืดชืด นวด พักผ่อนมากๆ และยาลดอาการหัวใจวายเท่านั้น … ไม่มียารักษาความดันสูง ที่ปลอดภัยพอ ยาที่มีในสมัยนั้น ก็ผลข้างเคียงอันตรายมาก

แต่อย่างไรก็ตาม อาการป่วยของท่าน ได้เก็บเป็นความลับสุดยอด ไม่มีการแพร่งพรายให้ใครทราบ แม้กระทั่งกับ Eisenhower ..หมอที่ทำการตรวจรักษาท่านประธานาธิบดี ก็เป็นแพทย์ทหารระดับสูง ที่เข้มงวดกับการรักษาความลับทางราชการอย่างมาก 

มาถึงช่วงเดือน พฤศจิกายน 1944 ที่ท่าน ได้รับการเลือกให้เป็นประธานาธิบดีอีกสมัย ความดันท่าน ขึ้นไป 200/100 มม.ปรอท ..พอมาถึงเดือนกุมภาพันธ์ 1945 ก็มีการประชุมที่ถือเป็นประวัติศาสตร์ของโลก คือ การประชุมยอลต้า (Yalta Conference) ความดันเลือดในขณะนั้นของท่าน ก็กระฉูดไปถึง 260/150 มม.ปรอท… ไม่น่าเชื่อเลยสำหรับคนระดับประธานาธิบดีของประเทศอภิมหาอำนาจ …สมัยนี้ ผมเจอใครความดัน 160/90 ก็ร้องจ๊ากแล้วครับท่าน.

มีคนตั้งข้อสังเกตว่า เพราะสุขภาพของท่านประธานาธิบดีร่วงโรยเกินไป เลยทำให้การเจรจาที่ประชุมยอลต้า ทางสหรัฐต้องถอยให้ฝ่ายสหภาพโซเวียตที่นำโดยสตาลิน มากเกินไป… ในตอนนั้น แพทย์ประจำตัวของท่านเซอร์วินสตัน เชอร์ชิล ยังสังเกตเห็นเลยว่า ท่านประธานาธิบดี ดูเบลอๆ และน่าจะอยู่ได้อีกไม่กี่เดือนหลังจากนั้น

“Looking straight ahead with his mouth open as if he were not taking things in. To a doctor’s eye, the President appears very ill. I’d give him no more than a few months to live”

                                          Lord Moran. Churchill’s physician

ปรากฏว่า …ไม่กี่เดือนต่อมา ท่านก็จากโลกนี้ไป ด้วยสาเหตุที่อายุรแพทย์หัวใจประจำตัววินิจฉัยจากอาการทางคลินิกว่าเป็นเส้นเลือดสมองแตก ท่านเกิดอาการปวดศีรษะอย่างรุนแรงและหมดสติไป …ความดันเลือดในขณะนั้น วัดได้ 300/190 มม.ปรอท… เหลือเชื่ออย่างมาก …ท่านเสียชีวิตเมื่ออายุเพียง 63 ปีเท่านั้น

เอาเป็นว่า หลังจากกรณีท่านประธานาธิบดี FDR, วงการแพทย์ โดย Dr. White อีกเช่นกัน ท่านก็ริเริ่มมีการทำโครงการวิจัย ที่ต่อมา เป็นโครงการวิจัยระยะยาวข้ามศตวรรษมาจนปัจจุบันเลยทีเดียว นั่นคือ การศึกษา Framingham Study โดยหลักๆจะมีการเก็บข้อมูลเชิงสถิติ “แบบไปข้างหน้า” หรือในภาษาระบาดวิทยา เรียกว่า Prospective Cohort ในกลุ่มประชากรราว 5,000 คน แม้ว่าจะศึกษาในฐานห้าพันคนก็จริง แต่มีการติดตามระยะยาวไปตลอด และตามต่อเนื่องถึงเจเนอเรชั่นต่อมาด้วย มีการวางแผนการเก็บข้อมูลที่เกี่ยวข้อง ข้อมูลรอบด้านประการอื่นอย่างเป็นระบบ …เป็นระบบมากกว่าที่ทางวงการประกันชีวิตเคยทำมา …พูดอีกอย่างคือ มีความเป็นวิทยาศาสตร์มากกว่านั่นเอง

Framingham Study เริ่มเก็บข้อมูลราวปี 1949 …(ปีที่ก่อตั้ง สาธารณรัฐประชาชนจีน 1 ตุลาคม 1949) และราวๆช่วงทศวรรษ 60 ก็ปรากฏข้อมูลที่ยืนยันว่า ความดันสูง สัมพันธ์กับโรคหัวใจและหลอดเลือด ** ใช้คำว่า “สัมพันธ์กับ” นะครับ ยังไม่ได้บอกว่า ความดันสูง “ทำให้เกิด” โรคหัวใจและหลอดเลือด ..แต่ว่า เราจะทราบได้อย่างไรว่า ความดันสูง…เป็นสาเหตุ …ทำให้เกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด … ไม่ได้เป็นผลต่อเนื่อง ตามหลังจากโรคหัวใจและหลอดเลือดแล้วค่อยทำให้ความดันมาสูงทีหลัง เพราะหลอดเลือดตีบแคบลง หัวใจต้องเพิ่มแรงปั้ม เพื่อรักษากระแสไหลเวียนให้พอต่ออวัยวะต่างๆ..?

จะเห็นว่า มาถึงจุดนี้ เราจะต้องมีวิธีการในการพิสูจน์ ที่เชื่อถือได้มากพอ ที่จะบอกว่า ความดันโลหิตสูง เป็นเหตุ ทำให้เกิด โรคหัวใจและหลอดเลือด เป็นผล ตามมา

…ต้องว่ากันต่อในตอนต่อไป ที่นี่ ครับผม

สัญญา เที่ยงบูรณธรรม

ศัลยแพทย์หัวใจและทรวงอก

Copyright © sanyaheart.com

References:

1. Historical Trends and Milestones in Hypertension Research. A Model of the Process of Translational Research. Theodore A. Kotchen. Hypertension 2011; 58:00-00) American Heart Association, Inc.
2. Historical Perspectives on the Management of Hypertension. Marvin Moser. The Journal of Clinical Hypertension. Suppl. 2, Vol. 8(8) August 2006.
3. Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis and Management. 2nd Edition. Chapter 164. Historical Development of Antihypertensive Treatment. Edward D. Freis.
4. President Franklin D Roosevelt (1882-1945) and Dr Frank Howard Lahey;s (1880-1953) dilemma: The Complexities of Medical Confidentiality with World Leaders. David Steinberg. J Med Biography 2016; 24(1): 50-60.
5. Effects of Treatment on Morbidity in Hypertension. JAMA. Vol 202;1028 – 1034. 1967
6. The Significance of a Raised Blood Pressure. John Hay. BMJ 1931. July 11: 43-47
7. Paul Dudley White (1886 – 1973): Pioneer in modern cardiology. Siang Yong Tan, Erika Kwock. Singapore Medical Journal 2016; 57(4):215-216.
8. Paul Dudley White: The Father of American Cardiology. JW Hurst. Clinical Cardiology 1991; 14: 622-626.
9. Chlorothiazide. How the Thiazides Evolved as Antihypertensive Therapy. KH Beyer. Hypertension 1993; 22(3): 388-391
10. The Challenges of Arterial Hypertension. GP Rossi. Frontiers in Cardiovascular Medicine. Feb 2015; Volume 2.