การสังเกตการณ์ สิ่งที่เกิดขึ้นในธรรมชาติ เป็นขั้นตอนแรกของการค้นพบทางวิทยาศาสตร์ มาแต่โบราณกาล กล่าวคือ เราจะค้นพบ “ความจริง” ของธรรมชาติ ก็ต่อเมื่อ เรามีการสังเกตการณ์และเก็บข้อมูลรายละเอียดต่างๆให้มากที่สุดเท่าที่จะทำได้ จากนั้น เราก็มาทำการวิเคราะห์ แยกแยะว่าข้อสังเกตที่เราได้มานั้น ทำให้เราได้ข้อสรุปเป็นอะไร

แต่ทว่า การสังเกตการณ์ และการเก็บข้อมูลของมนุษย์เรานั้น มีข้อจำกัดในตัวอยู่ไม่มากก็น้อย การเป็นนักวิทยาศาสตร์ที่ดี ต้องมีคุณลักษณะเหมือนกับนักสืบมือฉมัง กล่าวคือ ใส่ใจในรายละเอียด มีความรอบคอบถี่ถ้วน 

แต่กระนั้นก็ตาม แม้ว่าเราจะเก็บข้อมูลการสังเกตการณ์ต่อสิ่งที่เกิดขึ้นจริงในธรรมชาติได้ถ้วนถี่มากแล้วก็ตาม แต่เราก็จะพบว่า การวิเคราะห์และสังเคราะห์ โดยสติปัญญาของมนุษย์เรา จะมีข้อจำกัดในตัวเองไม่น้อยเช่นกัน 

ในอดีต…ตั้งแต่ยุคกรีกโบราณมาจนถึงยุคก่อนเรอนาซองส์ หรือเมื่อราวก่อนคริสต์ศตวรรษที่ 14 ผู้คนในสมัยนั้น อาศัยการสังเกตการเคลื่อนที่ของดวงอาทิตย์ ดวงจันทร์ และดวงดาวต่างๆบนท้องฟ้า แล้วสรุปเอา จากสิ่งที่สังเกตเห็น ว่า..โลก คือศูนย์กลางของจักรวาล ทุกสิ่งทุกอย่างหมุนรอบโลกหมด …คนที่สังเคราะห์ “ข้อสรุป” นี้ ก็คือ นักปราชญ์ชาวกรีกโบราณ นามกระเดื่อง ชื่อ ปโตเลมี … และผู้คน(ชาวตะวันตก) ก็เชื่อตามนั้นมานานร่วมพันกว่าปี จนกระทั่งมีนักดาราศาสตร์ผู้หนึ่ง ที่หาญกล้ายกทฤษฎีอีกแนวหนึ่ง ที่ว่าดวงอาทิตย์เป็นศูนย์กลาง ของจักรวาล ..หักซึ่งหน้ากับทฤษฎีที่เคยเชื่อกันมานานนับพันปีของปโตเลมี

การสังเกตด้วยตาเปล่าอย่างเดียว ทำให้เราเข้าใจเรื่องราวของสรรพสิ่งไขว้เขว เพี้ยนผิดไปอย่างสิ้นเชิงได้ง่ายๆ ก็แต่โดยการวิเคราะห์จากการคำนวณทางดาราศาสตร์ฟิสิกซ์ที่ลึกซึ่ง …อันพัฒนาขึ้นในเวลาต่อมาจากการสังเกตการณ์ด้วยกล้องโทรทัศน์ของกาลิเลโอ และกฎการเคลื่อนที่ของท่านเซอร์ ไอแซค นิวตัน … วงการวิทยาศาสตร์จึงยอมรับว่าดวงอาทิตย์เป็นศูนย์กลางของระบบสุริยะ

กลับมาที่เรื่องความดันโลหิตสูงก็เช่นกัน … ตั้งแต่เมื่อมีวิธีการในการวัดค่าความดันที่ออกมาเป็นตัวเลขที่แน่นอน ตั้งแต่ปี 1905 (อันเป็นปีเดียวกับที่อัลเบิรต์ ไอสไตน์ ค้นพบทฤษฎีสัมพัทธภาพเฉพาะ – special theory of relativity) จากนั้น บริษัทประกันชีวิตก็เริ่มเก็บข้อมูลคนที่มาทำกรมธรรม์ และก็พบว่าคนที่ความดันสูงกว่า “ค่าเฉลี่ย” ทั่วไป (ซึ่งพบว่าอยู่ที่ต่ำกว่า 130/80 มิลลิเมตรปรอท) จะมีอัตราตายจากโรคหัวใจและเส้นเลือดสมอง มากกว่าคนทั่วไปหลายเท่าตัว …หรือพูดอีกอย่างคือ ความดันโลหิตสูง สัมพันธ์ กับ โรคหัวใจและเส้นเลือดสมอง

แต่ทว่า …วงการแพทย์สมัยนั้น ก็ยังถกเถียงกัน ว่าจริงๆแล้ว ความดันสูงเป็น ผลลัพธ์ ที่เกิดตามมาจากเหตุ คือ เส้นเลือดแดงมันมีตะกรันไปอุดขวางทางกระแสเลือด … ความดันที่ขึ้นสูงๆ เป็นเพราะร่างกายปรับตัวเพิ่มแรงดัน ให้เลือดผ่านไปได้เพียงพอต่อเนื้อเยื่อต่างๆ …ความดันโลหิตที่มันสูงขึ้น จึงเป็น “ความจำเป็น” หรือ “Essential” 

ในกรณีนี้ เราจะพบว่า การสังเกตการณ์อย่างเดียวกัน สามารถทำให้เกิดคำอธิบายได้สองอย่าง ที่ตรงกันข้ามกันโดยสิ้นเชิง …นั่นคือ การอธิบายแบบแรก ที่ได้กล่าวมาแล้ว ว่าความดันที่สูงขึ้น เพราะมันจำเป็น ร่างกายต้องเพิ่มแรงอัดต่อกระแสเลือด เพราะเส้นเลือดมันไม่โล่งเหมือนก่อน และการที่ความดันสูงกว่าค่าเฉลี่ยปกติ สัมพันธ์กับอายุที่สั้นกว่า ก็เพราะคนคนนั้น หลอดเลือดแดงมีปัญหาเรื้อรังมากเป็นปฐมเหตุ เลยทำให้อายุไม่ยืน หัวใจเลยขาดเลือด เส้นเลือดสมองเลยแตกหรือตีบตัน …พูดอีกอย่างคือ ความดันสูงเป็นผลที่ตามมา เรื่องเส้นเลือดหัวใจและสมองเป็นเหตุที่นำก่อน

แต่การอธิบาย เหตุผลของความดันสูง ทำให้หัวใจวาย ทำให้เส้นเลือดสมองแตก ทำให้ตายเร็ว ก็ยังบอกได้อีกเช่นกันว่า เพราะความดันสูง มันเลยทำให้หลอดเลือดแดง ที่ต้องทนรับแรงดันตลอดเวลามีปัญหา …หรือหลอดเลือดแดงมีปัญหา เป็นผลตามมาจากความดันสูง …ความดันสูงเป็นต้นเหตุทำให้หลอดเลือดแดงมีปัญหา และทำให้หัวใจวาย กับเส้นเลือดสมองมีปัญหา ...พูดอีกอย่างคือ ความดันสูงเป็นเหตุตั้งต้น เรื่องเส้นเลือดหัวใจและสมองเป็นผลที่ตามมา

สิ่งที่จะพิสูจน์ ได้ว่าอะไรเป็นเหตุอะไรเป็นผล ก็คือ การทดลองในผู้ป่วยโดยตรง (ที่วงการแพทย์จะใช้คำว่าการทดลองทางคลินิก – clinical trial/clinical experiment) โดยหลักคิดง่ายๆคือ ถ้าหากเราทำการ “ลดความดันโลหิต” ลงมาแล้ว ..โรคหัวใจและสมอง จะลดลงมาด้วยหรือไม่ หัวใจจะวายน้อยลง อัมพาตอัมพฤกษ์ จะลดลงหรือไม่ ..

เพราะถ้าหากความดันสูงเป็นผลที่ตามมาหลังจากหลอดเลือดตีบแคบจริง เมื่อเราไปทำการลดความดันเลือด มันก็จะยิ่งทำให้หัวใจ และสมอง ขาดเลือดไปกันใหญ่ …

แต่ถ้าหาก ความดันเลือดที่สูงๆ เป็นต้นเหตุโดยตรง ที่ทำให้หัวใจและสมอง มีปัญหา.. การลดความดันสูง ก็ย่อมทำให้ลดอัตราการเกิดหัวใจวาย และเส้นเลือดสมองแตก/ตีบ ได้

ดังนั้น การทดลองในทางคลินิกของเรา น่าจะช่วยตอบประเด็นขัดแย้งกันนี้ได้ …ซึ่งแน่นอนว่า การทดลองกับคนไข้เหล่านี้ เราต้องแยกกลุ่มคนไข้ความดันโลหิตสูงๆ เป็นสองกลุ่ม  …กลุ่มหนึ่ง ทานยา รักษาความดันสูง

…อีกกลุ่มหนึ่ง ปล่อยไป ไม่ต้องกินยา

แล้วเราเอาข้อมูลการตายจากโรคหัวใจ โรคเส้นเลือดสมอง ในแต่ละกลุ่มมาเปรียบเทียบกัน.. ถ้าหากกลุ่มที่ได้ทานยารักษาความดัน ตายน้อยกว่ากลุ่มที่ไม่ได้ทานยาลดความดัน อย่างชัดเจน มันก็น่าจะแสดงว่า …ความดันสูงเป็นปฐมเหตุที่ทำให้เกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ และหลอดเลือดสมอง …การลดความดันสูง จะลดอัตราการตายจากโรคหลอดเลือดหัวใจและหลอดเลือดสมอง ดังนี้เป็นต้น

การศึกษาแรกที่กระทำในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง เกิดขึ้นเมื่อราวปี 1960 ซึ่งดำเนินการโดยเครือข่ายโรงพยาบาลทหารผ่านศึก ..เหตุที่กว่าจะต้องรอถึงปี 1960 จึงจะเริ่มมีการทดลองทางคลินิกนี้ ก็เพราะก่อนหน้านั้น วงการแพทย์ยังไม่มียาลดความดันตัวไหน ที่มีความปลอดภัยพอ และผลข้างเคียงต่างๆนานา ไม่มากเท่าไหร่ .. สมัยก่อนนั้น คนที่ความดันสูงๆ ทนได้ก็ต้องทนไปก่อน (แต่จริงๆ ก็ไม่ต้องทนอะไร เพราะความดันสูงเกือบทั้งหมด ไม่มีอาการ ถ้าไม่ใช่ความดันสูงจนสมองเริ่มจะบวม จอประสาทตาพร่ามัว) เพราะยาที่ใช้ในการรักษาความดันสูง มันมีผลข้างเคียงรุนแรง และการให้ยาก็ต้องเป็นยาฉีดเสียโดยมาก ..

..แต่ตอนที่ทำการศึกษาในเครือข่ายโรงพยาบาลผ่านศึกนั้น ช่วงนั้น ได้มีการค้นพบตัวยาที่สามารถลดความดันโลหิตสูงได้ดี แต่ไม่มีอันตราย หรือไม่มีผลข้างเคียงที่มากเกินกว่าคนไข้จะรัับไหว… ยาตัวแรกๆ ตัวหนึ่งในวงการแพทย์นี้ คือ ยาขับปัสสาวะ ในกลุ่ม Thiazides นั่นเอง.. โดยจะให้ร่วมกับยาเก่าที่ค้นพบมาก่อนหน้า (แต่มีผลข้างเคียงพอควร ถ้าให้ในโดสทั่วไป – เมื่อมาให้ร่วมกับยาขับปัสสาวะกลุ่ม thiazide ก็ลดขนาดยาตัวที่ว่านี้ลงได้ จนผลข้างเคียงหายไป) 

การศึกษาทางคลินิกที่ว่านี้ ลงตีพิมพ์ครั้งแรกใน Journal of American Medical Association หรือย่อๆว่า JAMA ในปี 1967 ซึ่งเป็นการปฏิวัติวงการแพทย์ในสมัยนั้นพอควร .. คงไม่ขนาดจะเรียกว่าเหมือนการค้นพบว่าโลกไม่ได้เป็นศูนย์กลางระบบสุริยะ แต่ก็ถือว่าเป็นจุดเริ่มต้นของการรักษาโรคความดันโลหิตสูง

โดยในการศึกษาที่ว่านี้ จะพิจารณาว่า คนที่มีความดันโลหิตสูง คือ คนที่มีค่าความดัน “ตัวล่าง” หรือ Diastolic Blood Pressure (DBP) สูงเกินกว่า 115 มิลลิเมตรปรอท… แทบจะกล่าวได้ว่า ปัจจุบันนี้ ใครความดันตัวล่างเกิน 95 มิลลิเมตรปรอท หมอก็ร้องจ๊ากแล้วครับ …

ซึ่งก็ไม่แปลกที่เมื่อทำการลดความดันลง โดยการให้ยาสามขนาน (หนึ่งในนั้นคือ ยาขับปัสสาวะที่เพิ่งค้นพบหมาดๆ) จะพบว่า อัตราการตายจากหัวใจวาย หรือเส้นเลือดสมองแตก/ตีบ จะลดลงอย่างชัดเจน

อย่างไรก็ตาม มาถึงตรงจุดนี้ เรายังคงสรุปกันไม่ได้ว่า… ความดันสูง เป็นเรื่องที่ต้องรักษา อย่างแน่นอนเลย ก็เพราะว่า ถ้าหากเราวิเคราะห์อย่างระมัดระวังจริงๆแล้ว เราจะพบว่า ถ้าหากการที่เราแบ่งคนไข้ออกเป็นสองกลุ่ม – กลุ่มที่ให้ยาลดความดัน กับ กลุ่มที่ไม่ได้ให้ แล้วผลสรุปที่ออกมาระหว่างสองกลุ่ม มีความแตกต่างกันชัดเจน … เราจะสรุปได้ว่า การที่อัตราตายต่ำลงจริง ..เป็นผลจากการให้ยาลดความดันโลหิตจริงนั้น .. ก็ต่อเมื่อ คนไข้ทั้งสองกลุ่มนั้น มีลักษณะต่างๆ ปัจจัยต่างๆ เหมือนๆกัน เท่าๆกัน

… เช่น ไม่ใช่ว่า กลุ่มแรก ที่ได้ยาลดความดันเลือด โดยบังเอิญส่วนมากเป็นคนไม่สูบบุหรี่ ไม่มีเบาหวาน ไม่ทานเค็ม…แต่คนไข้กลุ่มที่สอง ที่ไม่ได้ยาลดความดันเลือด กลับเผอิญมีแต่พวกชอบกินเหล้าเมายา กินอาหารรสจัดตลอด พอติดตามผลที่เกิดขึ้นหลังการทดลองทางคลินิก …คนกลุ่มสอง ก็มีอัตราตายมากกว่าคนกลุ่มแรก … โดยอาจจะไม่ใช่เพราะได้รับการกินยาลดความดัน แต่เป็นเพราะ คนสองกลุ่ม มันมีปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ต่างกันโดยพื้นฐานตั้งแต่เริ่มทำการทดลองทางคลินิกแล้ว นั่นเอง

ดังนั้นแล้ว ในการทดลองทางคลินิก เพื่อการหาคำตอบว่า ความดันสูงเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดผลเรื่องโรคหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง หรือไม่นั้น การแยกการทดลองเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งไม่ให้ยา (เรียกว่า “กลุ่มควบคุม”) และอีกกลุ่มให้ยาลดความดัน .. สองกลุ่มนี้ จะต้องมีปัจจัยต่างๆนานาอื่นๆ ที่คล้ายๆกัน ไม่แตกต่างกัน ซึ่งผลการทดลองของ VA study ในเฟสแรก เป็นดังนี้

• ผู้ป่วยโดยรวมในการศึกษาวิจััย 70 ราย
• ความดันเลือดเฉลี่ยทีไ่ด้ในตอนท้ายการศึกษา:  91.6 ต่อ 119.7 มิลลิเมตรปรอท
• การเกิดเหตุ หลังติดตามไปโดยเฉลี่ย หนึ่งปีครึ่ง:
  • เสียชีวิต – 4 รายในกลุ่มที่ไม่ได้ยาลดความดัน (กลุ่มควบคุม) ..กลุ่มได้รับยา ไม่มีใครเสียชีิวิต
  • เกิดเหตุแทรกซ้อนทางหัวใจ/สมอง/จอประสาทตา/หลอดเลือดแดงใหญ่แตก – 27 รายในกลุ่มควบคุม … 2 รายในกลุ่มที่ได้ยาลดความดัน 

ข้อมูลข้างต้นนี้ ทำให้เราสามารถสรุปได้ในท้ายที่สุดว่า

…การให้ยาความดันโลหิตสูง ในคนที่มีความดันตัวล่างเกิน 115 มิลลิเมตรปรอท สามารถลดอัตราเสียชีวิตจากหัวใจวาย หัวใจขาดเลือด เส้นเลือดสมองแตก/ตีบ และอื่นๆ ได้จริงๆ

แม้กระนั้นก็ตาม คนที่ไม่ด่วนสรุปอะไรง่ายๆ ก็อาจจะตั้งข้อสังเกตว่า กลุ่มคนที่ทำการศึกษา มีเพียง 70 ราย อาจจะน้อยเกินไปหรือเปล่า แล้วผลการศึกษาจากคนแค่ 70 รายนี้ จะเอาไปประกาศใช้โดยทั่วกัน กับผู้คน 70 ล้านคน ได้หรือเปล่า (คนอเมริกันตอนนั้น ราวๆ ร้อยละ 40 มีภาวะความดันโลหิตสูง ก็ร่วมๆ 70 ล้านได้ จากฐานประชากร 180 ล้านคนในยุคนั้น) 

แน่นอนว่า… การศึกษาทดลองทางคลินิกในคนแค่ 70 คน ได้ข้อสรุปออกมาแบบนึง จะเอาไปสรุปว่าคน 70 ล้านคน จะต้องมีข้อสรุปเฉกเช่นเดียวกันนั้น… ผมว่ามันออกจะเหลือเชื่อไปหน่อย

แน่นอนว่า แม้ว่าเราจะไม่อาจจะเอาคน 70 ล้านคน มาร่วมทำการศึกษาทางคลินิกได้หมด เพราะคงต้องใช้งบประมาณมโหฬาร แต่อย่างไรก็ดี ในเวลาต่อมาก็มีการศึกษา VA Study phase II ซึ่งมีผู้เข้าร่วมการศึกษา 380 ราย และทำในกลุ่มคนที่ความดันตัวล่าง ต่ำลงกว่าการศึกษา VA study phase I กล่าวคือ จะทำการให้ยาลดความดันในผู้ที่ความดันตัวล่าง น้อยกว่า 115 มิลลิเมตรปรอท 

ผลการศึกษาทดลองทางคลินิกในเฟสสองนี้ ก็ได้ข้อสรุปที่ไปในทางเดียวกับการศึกษาในเฟสแรก ..คนที่ได้รับยาขับปัสสาวะกลุ่ม thiazide (ร่วมกับยาลดความดันอื่นอีกสองตัว) จะมีอัตราการเกิดหัวใจล้มเหลว/กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน/เส้นเลือดสมองแตก-ตีบ/ความดันพุ่งสูงแบบอันตรายฉับพลัน ต่ำกว่ากลุ่มที่ไม่ได้รับยาลดความดันโลหิต อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติชัดเจน

หลังการศึกษาทางคลินิกทั้งสองนี้ วงการแพทย์ก็เริ่มยอมรับกันมากขึ้นเรื่อยๆ ว่าความดันโลหิตสูง เป็นภาวะที่ต้องให้การรักษา เพื่อลดโอกาสเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ..ไม่ใช่ภาวะที่ “เป็นสิ่งจำเป็นที่ต้องให้สูงเข้าไว้” อีกต่อไปเหมือนในอดีตที่ผ่านมา

และนับจากนั้น ความรู้ความก้าวหน้าในการรักษาโรคความดันโลหิตสูง ก็พัฒนามาเรื่อยๆ จากเดิมในช่วงปี 1960 -1980..ให้คำนิยามความดันโลหิตสูง ว่าเป็นภาวะที่ความดันเลือดตัวล่าง (diastolic blood pressure) สูงเกิน 110 มาเป็น สูงเกิน 90 มม.ปรอท จนกระทั่งมาถึงช่วงปี 1990 ที่นิยามความดันโลหิตสูงในคนอายุเกิน 60 ปี ว่า คือภาวะที่ความดันตัวบน (systolic blood pressure) เกิน 160 มม.ปรอท … มาจนนิยามในไกด์ไลน์สมัยใหม่เมื่อปี 2013 นี้เอง ว่าความดันสูงคือ ความดันโลหิต เกิน 140/90 และพิจารณาในกลุ่มคนที่ความดันตัวบน 120-139 และตัวล่าง 80-89 มม.ปรอท ว่าเป็นกลุ่มที่ใกล้จะเป็นโรคความดันโลหิตสูง (คือยังไม่เป็นความดันโลหิตสูงเต็มขั้น แต่ก็เตรียมจะเป็นแล้ว..ว่างั้น)

จนมาถึงปัจจุบัน ปี 2018.. ที่ไกด์ไลน์ฉบับล่าสุด ของ American Heart Association/American College of Cardiology ให้คำจำกัดความของโรคความดันโลหิตสูงว่า คือ ภาวะที่ความดันเลือด สูงเกิน 130/80 มิลลิเมตรปรอท และความดันที่ถือว่า อยู่ในเกณฑ์ปกติดี คือ ความดัน 120/80

ความรู้ทางการแพทย์พัฒนามาไกล และยังคงพัฒนาต่อไปเรื่อยๆ ความรู้ที่เพิ่มพูนขึ้น ก็ไม่ควรจะกระจุกแต่กลุ่มวิชาชีพแพทย์อย่างเดียว แต่น่าที่จะส่งต่อ แชร์แลกเปลี่ยนกับคนทั่วไปให้มากขึ้นด้วยเช่นกันครับ

สัญญา เที่ยงบูรณธรรม

ศัลยแพทย์หัวใจและทรวงอก 

Copyright © sanyaheart.com

References

1. Effects of Treatment on Morbidity in Hypertension. Result in Patients with Diastolic Blood Pressures Averaging 115 Through 129 mmHg. Veteran Administration Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents. Journal of American Medical Association. Dec 11, 1967. Vol 202: 1028-34. 
2. Observational Studies vs Randomized Controlled Trials: Avenues to Causal Inference in Nephrology. CP Kovesdy, KK Zadeh Adv Chronic Kidney Dis. 2012 Jan; 19(1): 11–18.
3. The Environment and Disease: Association or Causation? Sir Austin Bradford Hill Proceedings of the Royal Society of Medicine. 1965 May;58:295-300
4. Timeline of History of Hypertension Treatment. MG Saklayen, NV Deshpande. Frontier in Cardiovascular Medicine. Feb 2016, Vol 3:3.
5. Blood Pressure Study, 1939. The Actuarial Society of America and the
   Association of Life Insurance Medical Directors. New York, NY: 1940.